马骏,安徽中医药大学第二附属医院主任医师,博士生导师,第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,安徽省首届国医名师。他幼年习医,熟读经典,拜名师,勤临证,从医六十余载,尤擅长脾胃病的治疗,对治疗胃食管反流病具有丰富经验。马骏根据自己多年临床经验提出胃食管反流病的病因病机不仅与胆和胃相关,与肺、肝、脾也有密切关系。

【肺失宣降,气逆不利】

肺主气,主宣发肃降,肺气宣发,则脾气可随之而升发,肺气肃降,则胃气可随之而降逆。肺失宣降,则脾胃之气随之而升降失调。清气不升,浊气不降,酸水上犯,灼伤食管,嗳腐吞酸,食物不纳。正如《四圣心源》云:“肺胃冲逆,上窍梗阻而不纳。”上窍者咽喉也,咽喉梗阻不顺,则纳谷不畅。肺属金,脾属土,肺金为脾土之子,肺金受邪,可影响其母脾土;脾土亏虚,其子又可反侮脾土,肺与脾关系密切。肺气不顺,脾胃之气亦不调。肺居上焦,主治节,脾胃所生精微需经肺气散布,方可濡养全身。正如《素问·经脉别论》中所说:“脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。”若肺失宣降,则水道不调,水湿中阻而上犯。后世《医部全录·呃门》也说:“阳明所受谷气,欲从肺而达表,肺气逆还于胃,气并相逆,复出于胃,故为哕。”肺气宣降正常,则脾胃之气可调。故喻昌在《医门法律》中云:“肺气清肃,则周身之气莫不服从而顺利。” 马骏根据肺与脾胃的关系及肺与食管同居上焦,强调治脾胃不忘兼顾治肺。

【肝胆不利,气逆不顺】

刘完素在《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》中说:“酸者,肝之味,由火盛制金,不能平木,则肝木自甚故为酸也。”朱丹溪云:“吞酸者,湿热布积于肝,而出于肺胃之间。”酸乃肝木之味,肝气不舒,郁而化火,火性炎上,而有咽喉不利。肝火烁金,水精不得四布,而化为水湿,随肝火上犯而吐酸。肝木旺而克中土,脾胃升降失调,胃气上逆而泛酸。《类证治裁》曰:“上逆而呕吐者,以肝气犯胃,或胃虚肝乘。”《临证备要·吞酸》曰:“胃中泛酸,嘈杂有烧灼感,多因于肝气犯胃。”《四明心法·吞酸》曰:“凡为吞酸尽属肝木,曲直作酸也…然总是木气所致。”肝为戊木,胆为己木,肝胆相表里,胆气不利多因肝气不舒也,肝气郁滞,胆气上逆而呕苦泛酸。肝木郁滞、肝木化火、肝木克土皆可使气逆不顺,而有吞酸、吐酸之症,治则皆是疏肝降逆也。张仲景提出治肝不忘实脾,马骏强调治脾不忘疏肝。

【脾胃失调,气逆不降】

脾胃为气机升降枢纽,脾主升清,胃主降浊,脾胃失调,胃气上逆,浊气上犯而吐酸。《四圣心源》中言:“人之中气,左右回旋,脾主升清,胃主降浊。在下之气不可一刻而不升,在上之气不可一刻而不降。一刻不升则清气下陷,一刻不降则浊气上逆。浊气上逆,则呕哕痰饮皆作,一切惊悸、眩晕……膈噎、反胃,种种诸病于是出焉。”脾胃为气血生化之源、后天之本。脾胃健,则气血生化有源,五脏不致为邪气所犯,肝木不可克土,肺金不可侮土。脾胃虚,水湿不化,阻滞中焦,郁而化热,上泛呕苦,嗳气反酸。脾虚原因诸多,然伤食可谓重要一端,肥甘厚腻不断,酒饮辛辣不绝,伤及食管及脾胃,则咽喉不利,灼热不适,纳食不可。马骏强调治脾胃当使气机升降有续。

【重视古方,擅用对药】

在治疗胃食管反流病的过程中,马骏重视古方和对药的使用。马骏多采用四君子汤健脾和胃,四逆散疏肝利胆,麦门冬汤润肺降逆,金铃子散行气止痛,左金丸平调寒热,百合乌药汤止心胸诸痛,合诸方而达到健脾润肺、疏肝降逆的治疗目的。

四君子汤、四逆散、金铃子散和左金丸是马骏常用方剂,是他“四左金陈”组合的重要组成部分,体现了他“平调升降,调和致中”的学术思想。麦门冬汤具有清养肺胃的功效,用于此恰能润肺降胃。百合乌药汤是《医学三字经》记载的一首方子,只有百合、乌药两味药组成,可疗心胸诸痛。胃食管反流病多表现为胸骨后疼痛不适,与此方主治恰能对应,且两药配合行气止痛而不伤胃阴。

马骏多在上述方的基础上辨证配合使用对药。对药为两味药成双成对出现,具有相辅相成的作用,可以起到事半功倍的效果。马骏常用对药有木蝴蝶配浙贝母、仙鹤草配白及、干姜配黄芩、旋覆花配代赭石、海螵蛸配瓦楞子、香附配五灵脂等等。木蝴蝶配浙贝母宣肺清热化痰并施,仙鹤草配白及活血止血补虚同用,干姜配黄芩辛开苦降、寒热平调,旋覆花配代赭石降逆和胃止呕,海螵蛸配瓦楞子制酸而止痛,香附配五灵脂也是一首古方,名为五香散,可疏肝行气而止痛。马骏多次指出方药恰当,方可药到病除。

【验案举隅】

阮某,男,49岁,于2016年4月27日初诊。主诉:胸骨后灼热疼痛不适伴嗳气、反酸1年。现病史:1年前患者因饮食辛辣而出现胸骨后灼热疼痛不适,未予重视,后反复发作。2015年11月电子胃镜检查诊断为:胃食管反流病。患者平素情绪易激动,嗜食辛辣,发作时口服雷贝拉唑可缓解,但停药后即复发。刻下:胸骨后灼热感明显,疼痛不适,胃脘嘈杂,烧心,反酸,嗳气,口干口苦,不多饮,纳差,无恶心呕吐,二便调,眠可,脉细弦,舌淡红苔薄黄。中医诊断为:肝胃不和,气逆失调。治则:调和肝胃,润肺降逆。处方:柴胡8克,赤白芍各15克,枳壳10克,白术10克,茯苓15克,旋覆花10克,代赭石15克,麦冬10克,姜半夏8克,炒黄芩15克,炒川连6克,炒吴萸3克,木蝴蝶6克,浙贝母10克,海螵蛸15克,煅瓦楞15克,百合20克,台乌9克,炙甘草6克,7剂。服药1周后,诸症减轻,加减调理2个月后,诸症消失。

按:该患者平素喜食辛辣,伤食而败胃,情绪易激动,肝旺克土而伤脾,脾胃失调,胃气上逆,而有嗳气、反酸、口干口苦等症状,日久而损伤食管,出现胸骨后灼热疼痛不适。治宜疏肝健脾、宣肺利气、清胃降逆。药用柴胡、赤白芍、枳壳疏肝,白术、茯苓健脾,旋覆花、代赭石、麦冬、姜半夏、炒黄芩降逆,炒川连配炒吴萸疏肝和胃止呕,木蝴蝶配浙贝母宣肺清热降逆,海螵蛸配煅瓦楞制酸和胃止痛,百合配台乌养阴理气止痛,炙甘草调和诸药。用药恰当,故疗效显著。

胃食管反流病临床表现多样,中医学将其进行分型诊疗,肝胃郁热证、肝胃不和证、脾胃虚弱证及痰气郁阻证为临床上常见的四大证型。然此为常,知常仍要达变。马骏常教导我们中医辨证阴阳为纲,首辨寒热,认清五脏六腑之联系,调中枢而不忘相关脏腑。胃食管反流病证型多样,而不离肺、肝、脾三脏,执此辨证施药,疗效自当满意。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

(责任编辑:高继明)

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